12月25日，湖南省人民政府省長許達哲主持召開省政府常務(wù)會議，審議通過了《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》（后簡稱《辦法》）。據(jù)悉，這是基本醫(yī)療保險制度整合后全國首部基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理地方立法。

據(jù)湖南省人民政府法制辦公室社會立法處處長盧建華介紹，近年來，湖南省基本醫(yī)療保險改革取得了明顯成效，但因《社會保險法》對基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理的規(guī)定過于原則，導(dǎo)致湖南省基本醫(yī)療保險工作出現(xiàn)了一系列問題：一是醫(yī)療保險費欠繳較多。部分參保單位瞞報、漏報、少報工資總額和參保人數(shù)，故意少繳醫(yī)療保險費；有的地方隨意減免醫(yī)療保險費，造成基本醫(yī)療保險基金征繳不到位、入不敷出。二是醫(yī)?；稹芭?、冒、滴、漏”現(xiàn)象嚴重。一些醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)減免醫(yī)療費自負部分；一些醫(yī)療機構(gòu)采取冒名住院、虛假檢查治療、不合理醫(yī)療等手段套取醫(yī)?；稹Ｈ腔鹬Ц秹毫Υ?。2016年，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險共133個統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)低于3個月（含3個月）的統(tǒng)籌區(qū)有45個。2017年上半年，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有43個統(tǒng)籌區(qū)當期收不抵支。目前，按照2016年平均支付水平，扣除預(yù)留保險費和未付醫(yī)療費后，全省處于警戒水平線邊緣。四是社會保險行政部門的監(jiān)督職能長期弱化。長期以來，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店和參保單位、參保人員同時行使經(jīng)辦服務(wù)和監(jiān)督管理職能，既當“運動員”，又當“裁判員”。而社會保險行政部門的監(jiān)督職能分散在3-4個處（科）室，監(jiān)督管理力度不大。

為規(guī)范社會保險行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店的行為，保障基本醫(yī)療保險基金安全，維護基本醫(yī)療保險參保人員、參保單位合法權(quán)益，建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理機制，湖南省政府法制辦審查修改了省人社廳起草的《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法（草案）送審稿》。這次審議通過的《辦法》以問題為導(dǎo)向，對湖南省基本醫(yī)療保險參保與繳費、協(xié)議機構(gòu)申請與確定、就醫(yī)與購藥及其監(jiān)督管理等作出了全面規(guī)范。
針對此前各地在協(xié)議機構(gòu)基本條件、申請資料、評估規(guī)則、協(xié)議文本、辦理時限等方面的操作容易出現(xiàn)混亂的問題，《辦法》在全國地方立法中首次對協(xié)議機構(gòu)申請、評估、確認等作出一系列具體明確的規(guī)定，大大減少了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的裁量權(quán)和權(quán)利尋租空間。其中，《辦法》第五條規(guī)定：“實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店協(xié)議管理制度。按照‘公平、公正、公開’的原則，鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店根據(jù)自身服務(wù)能力和業(yè)務(wù)需要，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請成為基本醫(yī)療保險協(xié)議機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不得收取或者變相收取任何費用?！钡谑鶙l規(guī)定：“醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當依照國家和省人民政府社會保險行政部門有關(guān)規(guī)定對申請機構(gòu)進行評估，在收到申請之日起20個工作日內(nèi)將書面評估意見送達申請機構(gòu)，并與所有符合條件的機構(gòu)平等協(xié)商，依法簽訂服務(wù)協(xié)議。申請機構(gòu)對評估意見不服的，可以向本級社會保險行政部門申訴，社會保險行政部門應(yīng)當在20個工作日內(nèi)作出答復(fù)。”

長期以來，因管理制度缺失，就醫(yī)與購藥成為基本醫(yī)療保險基金浪費和騙取基金支出的主要環(huán)節(jié)。為此，《辦法》對這兩個環(huán)節(jié)中涉及的主體——協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店的行為作出了全面而又具體的規(guī)范。其中，關(guān)于協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店的禁止性規(guī)定分別達10項和5項，并重點對禁止不合理醫(yī)療費用作了規(guī)定。針對不合理醫(yī)療費用是造成醫(yī)?；鹄速M重要因素的情況，《辦法》在全國地方立法中首次對不合理醫(yī)療費用認定制度作了具體規(guī)定。第四十一條規(guī)定：“本辦法所稱不合理醫(yī)療費用，是指協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員超出參保人員病情實際需要，進行不合理檢查、不合理用藥和不合理治療并由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用。不合理醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當制定并嚴格執(zhí)行不合理醫(yī)療費用認定初核、復(fù)審、決定相分離的審核制度。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和參保人員對不合理醫(yī)療費用認定有異議的，可以向本級基本醫(yī)療保險專家委員會申請重新認定；對專家委員會認定不服的，可以向上一級專家委員會申請再次認定。上一級專家委員會的認定或者省基本醫(yī)療保險專家委員會的認定為最終認定。專家委員會組成及其對不合理醫(yī)療費用認定的具體辦法，由省人民政府社會保險行政部門會同衛(wèi)生計生、發(fā)展改革行政部門制定?！?/p>

針對湖南省基本醫(yī)療保險服務(wù)的監(jiān)督管理不到位的情況，《辦法》以強化對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督為重點，規(guī)定了政府監(jiān)督、社會保險行政部門監(jiān)督和財政、審計、監(jiān)察等部門監(jiān)督以及社會監(jiān)督等一系列監(jiān)督制度，其中首次通過地方立法建立了基本醫(yī)療保險違法失信行為記錄歸集公示制度。第三十二條規(guī)定：“縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當建立違法失信行為記錄歸集公示制度，通過本部門網(wǎng)站或者本級人民政府網(wǎng)站及時向社會公布協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議藥店的違法失信行為及相關(guān)處理結(jié)果?！蓖瑫r，《辦法》對社會保險和其他部門及其工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員以及醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店和參保單位、參保人員的法律責任作了實施性規(guī)定，其中列舉了應(yīng)當對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員進行責任追究的10種情形。（轉(zhuǎn)載自HC3i中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)）