編號：________________　　甲方（投保人）：___________________________
　　乙方：_____________人壽保險(xiǎn)公司營業(yè)部營銷部　　為了方便客戶，長期向客戶提供人壽保險(xiǎn)的服務(wù)，甲、乙雙方對首期、續(xù)期保費(fèi)的收、付、結(jié)賬，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：　　一、甲、乙雙方共同遵守保險(xiǎn)合同及交費(fèi)條款規(guī)定。乙方委托中國___________銀行___________市分行將保險(xiǎn)費(fèi)從甲方活期儲(chǔ)蓄存款賬戶劃至乙方銀行存款賬戶。甲方同意首期、續(xù)期保費(fèi)由乙方提供正確數(shù)字后交中國___________銀行___________市分行代扣。　　二、甲方在中國___________銀行___________市分行任一儲(chǔ)蓄所開立通存通兌活期儲(chǔ)蓄存折，并向乙方提供正確的儲(chǔ)蓄賬號，若因賬號不正確而引起的各種爭議，由甲方承擔(dān)責(zé)任。甲方保證此賬號有足夠的款項(xiàng)支付應(yīng)交保險(xiǎn)費(fèi)，賬戶內(nèi)若無足夠余額支付費(fèi)用而引起的責(zé)任，概由甲方承擔(dān)。甲方因故結(jié)清扣款賬戶，應(yīng)重新開立賬戶，并及時(shí)到乙方備案?！　∪?、甲方同意中國___________銀行___________市分行以無折支取方式轉(zhuǎn)賬，支付款項(xiàng)并不別給憑證，由乙方按期發(fā)給款項(xiàng)收訖通知。　　四、甲方對轉(zhuǎn)賬付出的款項(xiàng)持疑、異時(shí)，應(yīng)向乙方查詢處理?！　∥濉⑹灼诒ｋU(xiǎn)費(fèi)甲方應(yīng)在與乙方業(yè)務(wù)員簽訂本合同當(dāng)日存入賬戶中。若因賬戶中存款余額不足而使保險(xiǎn)合同不能成立，由此引起的責(zé)任概由甲方承擔(dān)，且本合同同一個(gè)月以后自動(dòng)解除。　　六、續(xù)期轉(zhuǎn)賬時(shí)間以甲、乙雙方在首期交費(fèi)時(shí)所約定的交費(fèi)時(shí)間為準(zhǔn)，乙方認(rèn)真受理，如收費(fèi)有誤，在下次收費(fèi)中調(diào)整?！　∑?、若因申請變更下表中事項(xiàng)，應(yīng)填寫變更申請書，經(jīng)公司同意后重新簽訂合同，并從即日起執(zhí)行?！　“?、本合同只適用于個(gè)人交費(fèi)，自甲方簽字之日起生效?！　【?、甲方簽字人必須是存款賬戶戶名人，戶名人必須是投保人，一個(gè)賬戶可支付多個(gè)被保險(xiǎn)人的多項(xiàng)費(fèi)用。甲方所開存款賬戶必須是密碼賬戶?！　∈?、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份?！　∽ⅲ赫埬屑?xì)閱讀本合同書背面的“補(bǔ)充說明”后再交費(fèi)。
甲方（投保人）姓名 甲方（投保人）身份證號 轉(zhuǎn)賬時(shí)間　月　日的每　對應(yīng)日甲方人民幣儲(chǔ)蓄賬號 甲方人民幣開戶行中國__________銀行__________市分行___________區(qū)_____________儲(chǔ)蓄所乙方______人壽保險(xiǎn)公司營業(yè)部營銷部乙方人民幣開戶行 乙方人民幣賬號 查詢部門______人壽保險(xiǎn)公司營業(yè)部營銷部合計(jì)保費(fèi)人民幣（大寫）小寫 查詢電話 保單號碼  甲方_______________（簽字）　　乙方_________________（簽章）
_________年_____月_______日　　________年_______月________日
業(yè)務(wù)員姓名_________________                                 
業(yè)務(wù)員號碼_________________                                 
所屬_______區(qū)_____部_____組                                 
聯(lián)系電話（尋呼）___________                                  　　補(bǔ)充說明
　　一、若投保人系首期交費(fèi)，則本合同所列的合計(jì)保費(fèi)為預(yù)收首期保險(xiǎn)費(fèi)，并不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式簽發(fā)保險(xiǎn)單為準(zhǔn)。被保險(xiǎn)人知道或應(yīng)當(dāng)知道需體檢或加費(fèi)而未完成相應(yīng)義務(wù)時(shí)，本公司有權(quán)不予承保。
　　二、若投保人系首期交費(fèi)，自銀行實(shí)際扣款之日起，本公司免費(fèi)為投保單中的被保險(xiǎn)人提供定期意外傷害死亡保險(xiǎn)。保險(xiǎn)金額二萬元整。保險(xiǎn)期間自銀行實(shí)際扣款之日起，至下列三項(xiàng)事件中最先發(fā)生之日時(shí)止：（1）本公司簽發(fā)主險(xiǎn)保單之日。（2）自銀行實(shí)際扣款之日起第三十日。（3）本公司拒絕投保人的投保申請，且投保人簽收退還的保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)止。在本保險(xiǎn)期間內(nèi)，本公司不負(fù)其他保險(xiǎn)責(zé)任。若投保人所填寫的投保單有重大不實(shí)告知，本公司不承擔(dān)本保險(xiǎn)責(zé)任。受益人為投保單中列明的受益人。
　　除外責(zé)任：由于下列原因之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故，本公司不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。（1）被保險(xiǎn)人的自殺或犯罪行為；（2）被保險(xiǎn)人或其受益人的故意或詐騙行為；（3）戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)；（4）被保險(xiǎn)人發(fā)生在境外的行為；（5）被保險(xiǎn)人參加各類體育競賽活動(dòng)；（6）被保險(xiǎn)人酗酒、斗毆行為；（7）被保險(xiǎn)人酒后駕駛或無執(zhí)照駕駛。
　　三、若本公司接受投保申請，公司將開具正式保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)；若投保申請不被接受或在冷靜期內(nèi)投保要求撤消保單，本公司將預(yù)收首期保險(xiǎn)費(fèi)無息返還投保人。
　　四、投保人自交費(fèi)起一個(gè)月內(nèi)未收到正式保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)、有關(guān)投保人事宜的通知或保險(xiǎn)單，應(yīng)及時(shí)與本公司聯(lián)系。甲方若在續(xù)期交費(fèi)日前，未向乙方提出解約申請，則視為甲方同意向乙方支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)。
　　五、本補(bǔ)充說明為《委托中國____銀行____市分行代扣保險(xiǎn)費(fèi)合同書》的組成部分，與合同書具有同等的法律效力。
　　為維護(hù)您的權(quán)益不受損害，并避免在投保后發(fā)生任何糾紛，本公司本著最大誠信的原則，明確告知上述事項(xiàng)。請您親筆簽字以示確實(shí)認(rèn)知上述事項(xiàng)（由業(yè)務(wù)員或其他人代簽均屬無效），否則由此而引起的一切責(zé)任本公司概不負(fù)責(zé)。 本公司業(yè)務(wù)咨詢電話：____________
公司地址：______________________
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