合約書編號：____________ 立合約書人：臺灣_______保險代理人股份有限公司(以下稱甲方) ____________________________________先生/女士(以下稱乙方) 茲因乙方同意為甲方報告訂立保險契約之機(jī)會，雙方依誠實信用原則訂立居間合約如下： 第一條  合意事項 雙方依本合約之約定成立居間關(guān)系，不適用其它勞務(wù)關(guān)系相關(guān)約定或規(guī)定，乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人，而提供簽約之機(jī)會。 第二條  居間報酬 保險契約因乙方之居間而成立生效，并逾契約撤銷期限確定生效后，乙方始得按甲方「展業(yè)制度」之相關(guān)報酬標(biāo)準(zhǔn)支領(lǐng)報酬。 第三條  合約期間 本合約自甲方完成相關(guān)程序并核定生效日起生效，乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準(zhǔn)。本合約以三個月為一期，每期屆滿后一個月內(nèi)如乙方無異議則視同續(xù)約。 第四條  權(quán)利義務(wù) 雙方同意遵守本合約之規(guī)定，乙方倘有違反本合約及其它相關(guān)辦法之約定，或為本合約約定范圍外之行為，致?lián)p及甲方或第三****益時，應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任。 第五條  合意管轄 甲乙雙方同意如因本合約而發(fā)生訴訟時，以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。 第六條  其它約定 本合約之條款及甲方所訂其它相關(guān)辦法均為本居間合約之構(gòu)成部份。 本合約未盡事宜，悉依中華民國相關(guān)法令規(guī)章辦理。 甲方：__________________________　　 乙方：________________ 臺灣：____保險代理人股份有限公司   業(yè)務(wù)居間人：__________ 統(tǒng)一編號：______________________　　 身份證字號：__________ 代表人：________________________　　 戶籍地址：____________ 地?址：________________________　　 通訊地址：____________ _________年________月_________日